Эпилептический статус лечение

87. Эпилептический статус, клиника, лечение. Диагностика и лечение эпилепсии.

ЭС – серия судорожных припадков, следующих один за другим с интервалом в несколько минут, может длиться несколько часов. Опасен для жизни вследствие возможности ущемления ствола мозга из-за отека ГМ.

а) судорожный – осложнение генерализованных тонико-клонических припадков

б) безсудорожный – осложнение абсансов или сложных парциальных припадков

ЭС возникает чаще у людей, длительно болеющих эпилепсией или провоцируется массивными эндо- и экзогенными вредностями (алкоголь).

Причины развития эпилептического статуса.

Неадекватное лечение эпилепсии.

Резкое снижение дозы противосудорожных средств.

Присоединение интеркуррентных заболеваний (инфекции, интоксикации, ЧМТ).

Припадки других, не связанных с эпилепсией, заболеваний мозга (гематомы, опухоли, воспаления).

Критерии диагностики эпилептического статуса.

Следующие один за одним эпилептические припадки.

Нарушение сознания в межприступный период.

Формы эпилептического статуса.

Статус тонико-клонических судорог.

Статус Джексоновских припадков.

Статус психомоторных припадков.

Лечение эпилептического статуса.

Уложить больного на бок (профилактика аспирации рвотных масс, слизи, западения языка); обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание зондом слизи из полости рта и глотки). При наличии используется роторасширитель, языкодержатель.

В межприступном периоде изо рта вынуть протезы зубов (если они имеются), удалить слизь;

В период приступа стремиться предупредить дополнительную травматизацию (особенно головы);

Вызвать скорую помощь.

Проведение противосудорожной терапии:

Седуксен 0,5 % – 4 мл на 16 мл 40 % глюкозы в/венно медленно, при невозможности – в/мышечно; введение седуксена можно повторить через 1–2 часа 2–4 мл, всего за сутки до 10 мл;

Литическая смесь в/мышечно: промедол 2 % – 1 мл, анальгин 50 % – 2 мл, димедрол 1 % – 2 мл, новокаин 0,5 % – 2 мл; через 3–4 часа можно повторить введение литической смеси, всего 3–4 раза в сутки;

Оксибутират натрия 20 % – 10 мл в/венно медленно или капельно в общей дозе 100–150 мг на кг веса (в 10 мл 20 % раствора содержится 2000 мг вещества);

При отсутствии или недостаточной эффективности седуксена в/венно вводится 40 мл 2,5 % раствора гексенала или тиопентала натрия (медленно!) или 5–10 мл 4 % раствора амитала натрия.

Дегидратационная и противоотечная терапия:

Сразу вводится в/мышечно фуросемид (лазикс) 2 % – 2 мл;

В/венное капельное введение маннитола 15 % – 400 мл в общей дозе 0,5–1 г на кг массы тела;

Преднизолон в/мышечно 30–60 мг;

В/венное капельное введение реополиглюкина 200–400 мл, гемодеза 100–200 мл;

Коррекция сердечной деятельности и артериального давления.

Все больные в состоянии эпилептического статуса, а также после его купирования подлежат обязательной госпитализации с целью уточнения причин, вызвавших возникновение статуса.

88. Мигрень: патогенез, формы, лечение.

Мигрень – заболевание, характеризующееся наследственно обусловленным нарушением регуляции экстра- и интракраниальных сосудов головы, проявляющееся периодически возникающими характерными приступами головной боли.

Этиология: предрасположенность к мигрени наследуется по аутосомно-доминантному типу. Патогенез: приступ М. связан с центрально обусловленной неустойчивостью тонуса черепных сосудов на фоне выраженных во время приступа биохимических нарушений. Выделяют 4 фазы течения приступа:

1-ая фаза: спазм артерий, приводящий к ишемии вещества мозга и появлению очаговой симптоматики в виде различного типа аур; причина – избыточный выброс серотонина из тромбоцитов, который является вазоконстриктором, повышает проницаемость сосудов, снижает болевой порог

2-ая фаза: дилатация сосудов с увеличением амплитуды пульсовых колебаний (субъективно — пульсирующая головная боль); причина – повышение экскреции серотонина почками и последующее снижение его в крови

3-ая фаза: отек и воспаление стенки сосуда и периартериальных тканей, уменьшение пульсового растяжения сосудов (субъективно — тупые, распирающие боли длительностью от нескольких часов до нескольких суток)

4-ая фаза: обратное развитие вышеупомянутых нарушений

Дискутируется роль в патогенезе мигрени тирамина (его избыток вытесняет норадреналин из мест депонирования, запуская тем самым каскад патологических реакции в функционально неполноценных сосудах), окиси азота, простагландинов Е1 и Е2, брадикинина и т.д.

М. начинается в юношеском возрасте, чаще у женщин, нередко предшествуют менструации. У большинства больных перед приступом М. наблюдаются продромальные явления в виде изменения настроения, раздражительности, жажды, нарушения сна.

Приступ мигрени может сопровождаться предшествующей развитию головной боли симптоматикой – аурой — длительность не более 60 мин, чаще в виде расстройств зрения (выпадения поля зрения, мерцающий зигзаг, искры перед глазами), парестезий в руке, языке и лице, офтальмоплегий, афазий, гемиплегий. Если симптоматика, характерная для ауры, не редуцируется полностью за 7 суток – это мигренозный инфаркт.

Читайте также:  Первая помощь при приступе эпилепсии у взрослых

Приступы проявляются интенсивной боли в лобно-височно-глазничной области либо во всей половине головы с одной стороны, редко с двух или с различной локализацией от приступа к приступу.

Вначале боль пульсирующая, затем — интенсивная монотонная, с фото — и фонофобией, больного все раздражает, он стремится уединится, лечь, закрыть глаза. На высоте болей может быть тошнота, рвота, бледность или гиперемия лица.

Любая физическая активность усиливает боль. При засыпании возможен обрыв приступа; облегчение также может принести сдавление головы полотенцем, жгутом, прижатие висков руками.

Без должного лечения приступ М. длится от 4 до 72 часов. Приступ, затянувшийся более чем на трое суток — мигренозный статус — требует стационарного лечения.

1. Устранение провоцирующих факторов (переутомления, недосыпания и пересыпания, голодания, приема сосудорасширяющих препаратов, алкоголя)

2. Диета: следует избегать продуктов, содержащих тирамин и серотонин(сыров, сельди, маринадов, копченостей, шоколада, бананов, бобов, цитрусовых, орехов)

3. Абортивная терапия (лечение приступа М.) – при редких мигренозных пароксизмах (1 раз в 1-2 недели и реже), начинается как можно раньше:

анальгетики (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен), анальгетики с кофеином (аскофен, цитрамон, кофицил)

препараты спорыньи (эрготамин – мощный вазоконстриктор, комбинированные ЛС эрготамина с кофеином, фенацетином, беладонной — кофетамин, миграл, мигрекс)

селективные агонисты 1-го подтипа серотониновых рецепторов (суматриптан)

седативные ЛС, транквилизаторы

Лечение мигренозного статуса проводится в неврологическом отделении с использованием глкокортикоидов, мочегонных, антигистаминных, НПВС, седативных средств, а также инъекционных форм препаратов алкалоидов спорыньи.

4. Превентивная терапия (профилактика приступов М.) – при частых мигренозных пароксизмах (1 раз в неделю и чаще)

средства, влияющие на метаболизм серотонина (метисергид, пизотифен, ципрогептадин, амитриптилин)

бета-адреноблокаторы (анаприлин, метопролол)

блокаторы кальциевых каналов (верапамил, флунаризин, нимодипин)

Продолжительность приема составляет от нескольких месяцев до года

Источник: studfile.net

Эпилептический статус лечение

Первичная оценка и ведение пациента с эпилептическим статусом:
• Оценка дыхательных путей, дыхания, кровообращения и оценка по шкале комы Глазго (ШКГ).
• Проведение ингаляции 100% кислородом и определение необходимости В немедленной интубации и ИВЛ.
• Обеспечение венозного доступа и общий анализ крови (с оценкой уровня креатинкиназы и глюкозы).
• Корректирование гипогликемии (при наличии).
• Мониторинг АД, ЧСС, пульсоксиметрия.

• Анализ газов артериальной крови.
• Гипоксемия, гиперкапния, кома указывают на необходимость плановой интубации и вентиляции. Судороги сами по себе не требуют обязательной интубации, если можно поддержать проходимость дыхательных путей другими способами.
• При необходимости интубации, ее выполнение возможно лишь после внутривенной индукции или общей анестезии (для купирования судорог в начальной фазе).
• Если судороги продолжаются уже длительное время, возможно развитие гиперкалиемии, поэтому лучше избегать применения суксаметония и использовать быстродействующие недеполяризующие миорелаксанты, такие как рокуроний.

• Всегда имеется риск аспирационной пневмонии, поэтому следует установить назогастральный зонд.
• При гипертермии необходимо поверхностное охлаждение до нормальной температуры.
• Необходимо восстановить нормотензию, нормоволемию, нормокапнию, нормогликемию, нормальную оксигепацию и электролитный статус.

Контроль судорог при эпилептическом статусе

Задача заключается в быстром прекращении судорожной активности, без развития расстройств дыхания, сердечно-сосудистой системы или угнетения сознания. Медикаментозную терапию надо проводить последовательно:
• Внутривенное введение бензодиазепином, например, диазеиама 0,2 мг/кг 5 мг/мин до общей дозы 20 мг или лоразепама 0,1 мг/кг с скоростью 2 мг/мин до дозы 10 мг.
— Повышенные дозы бензодиазепиноп увеличивают риск угнетения дыхания.

• Если бензодиазепины остановили судороги для профилактики рецидива вводится фенитоин.
• в/в фенитоин 15-20 мг/кг (максимальная скорость инфузии: взрослым

• Инфузия мидазолама 0,1-1 мг/кг/час проводится отдельно или в сочетании с проиофолом.
• Тиопентал натрия 3-5 мг/кг болюсно с последующей инфузией 1-5 мг/кг час.
— Длительная инфузия тиопентала может привести к гипотензии, гипернатриемии и длительному выходу из лекарственной комы. Его применяют только при отсутствии эффекта от инфузии пропофола и мидазолама.

• Не следует проводить инфузию миорелаксантов, так как они маскируют двигательные эффекты судорожной активности. Его применяют только при выраженной мышечной активности, которая вызывает лактат-ацидоз или препятствует адекватной искусственной вентиляции.
• Дополнительно используются и другие противосудорожные препараты, такие как натрия вальпроат, топирамат и ламотриджин.
• Инфузия кетамина служит запасным вариантом при неэффективности всех вышеперечисленных средств.

Читайте также:  Грудничок не спит 6 часов

Мониторинг судорожной активности при эпилептическом статусе

Все интубированные пациенты на ИВЛ должны быть подключены к монитору оценки функций коры.
• Необходимо титровать дозу седагивных препаратов до достижения вспышек-подавления на мониторе функции коры.
• Дальнейшее углубление ссдации после вспышек-подавления приводит к анестезии ствола мозга и проявляется очень низковольтной «нативной» ЭЭГ на мониторе и угнетением реакции зрачков. При возникновении такой картины, седацию требуется остановить.
• Нужно прекратить седацию инфузией пропофола и мидазолама через 12 часов если отсутствует судорожная активность на мониторе, с предварительным введением адекватной нагрузочной дозы других противосудорожных средств и обеспечением терапевтической концентрации в крови.
• Возобновите инфузию при повторном возникновении судорожной активности на мониторе и при необходимости повторите весь цикл.

Прогноз пациента с эпилептическим статусом

Прогноз зависит от возраста пациента, продолжительности приступа и этиологии эпилептического статуса (ЭС):
• Общая смертность в течение 30 дней составляет 15-20%
— Смертность у пожилых составляет 30%, по сравнению с 3% у детей.
• Рефрактерный эпилептический статус (ЭС) имеет менее благоприятный прогноз, чем ЭС, отвечающий на препараты первой линии.
• Идиопатический эпилептический статус (ЭС) имеет более благоприятный прогноз, чем ЭС, развившийся в результате первичного заболевания мозга.
• Эпилептический статус (ЭС), вызванный сочетанием тяжелой гипоксемии и гипотензии, обычно всегда заканчивается фатально.

Советы при ведении пациента с эпилептическим статусом:
• Эпилептический статус (ЭС) требует неотложного лечения и при отсутствии лечения сопровождается высокой смертностью и инвалидизацией.
• Бессудорожный эпилептический статус (ЭС) практически невозможно диагностировать без нейрофизиологического мониторинга.
• Инфузию седагивных препаратов нужно регулярно контролировать, чтобы не допустить осложнений, связанных с передозировкой.
• По возможности не использовать миорелаксанты.

Источник: meduniver.com

Эпилептический статус

Эпилептический статус
МКБ-10 G 41 41.
МКБ-9 345.3 345.3
eMedicine EMERG/554
MeSH D013226

Эпилептический статус (эпистатус) — это состояние, при котором эпилептические припадки следуют один за другим (обычно более 30 минут), и в промежутках между припадками больной не приходит в сознание. Статус может возникать как осложнение эпилепсии или быть её манифестным проявлением. Причем следующий пароксизм наступает тогда, когда еще не ликвидировались нарушения в организме, в т. ч. и в ЦНС (Центральная нервная система), вызванные предшествующим приступом. При этом нарушения работы органов и систем прогрессивно накапливаются. Если же в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается, то данное состояние называют «серийные эпилептические припадки», и оно качественно отличается от эпистатуса. Патофизиологическая основа всех разновидностей эпистатуса в принципе одинакова, различие состоит лишь в полноте вовлечения мозга в эпиактивность. В основе эпистатуса лежит непрерывная (или прерывистая, но часто повторяющаяся) пароксизмальная коллективная электрическая активность нейронов головного мозга. Далее имеет место возникновение патологического возбуждения по нейронным кругам, как это бывает в миокарде при его фибрилляции, что приводит к поддерживанию статуса эпиприпадков по принципу порочного круга. В зависимости от степени вовлечения разных отделов мозга в эту активность (иными словами, в зависимости от степени генерализации припадков), характер эпистатуса может быть различным. Радикальным отличием эпилептического статуса от единичного эпилетического припадка является неспособность организма к его купированию. Во время статуса не обязательно глубокое (до комы) нарушение сознания. В ряде случаев формальное сознание может быть даже сохранено.

Содержание

Клиника

Эпилептический статус «grand mal» (развернутых судорожных припадков) — это регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания или не полностью генерализованными судорожными припадками. Могут быть и регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп, только тонические судороги или только клонические судороги) и полным выключением сознания. Патологическая ситуация угрожает жизни, когда тонико-клонические судороги вызывают гипертермию и ацидоз (из-за длительной мышечной активности) или, реже, когда вследствие дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности возникают гипоксия и повреждение мозга. В данном случае речь идет об непрекращающейся активности судорожного очага на фоне высокой судорожной готовности мозга. «Генерализованные», «судорожные» формы статуса указывают лишь на вовлечение в эпиактивность коры премоторных зон мозга, отвечающих за движения мышц. Проявления пароксизмальной активности других зон мозга нам просто не видны без ЭЭГ.

Читайте также:  Повышенная метаболическая активность фдг что это

Эпилептический статус абсансов «petit mal» (малых припадков). Статус абсансов (регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания) может длиться часами незаметно для окружающих (у больных имеется некоторая спутанность сознания, невнимательность, реже — кома, но без судорог. В этом случае создается впечатление, что у больного сумеречное состояние сознания. В данном случае речь идет о высокой судорожной готовности мозга при отсутствии судорожного очага. На ЭЭГ регистрируются непрерывные комплексы, характерные для малого приступа, либо сочетания множественных комплексов пик-волна.

Сложный парциальный «эпилептический статус». Статус парциальных эпилептических припадков (обычно двигательных, реже — чувствительных) еще принято называть epilepsia partialis continua. Сложный парциальный эпилептический статус (статус «фокальных» или «джексоновских» (т. е. соматомоторных) припадков) с изолированными непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги геми-типа), протекает без выключения сознания. В данном случае речь идет о непрекращающейся высокой активности судорожного очага на фоне полного отсутствия судорожной готовности мозга. Это делает неправомочным включение этого состояния в понятие «эпилептический статус», т. к. бессознательное состояние в промежутке между приступами является ключевым компонентом в постановке этого диагноза. Но, тем не менее, обычно это состояние рассматривается вместе с эпилептическим статусом или даже в его рамках, так как в данном случае имеется непрекращающаяся активность судорожного очага, хотя и на фоне полного отсутствия судорожной готовности мозга.

Этиология

Причины, которые могут вызвать эпистатус:

  1. Эпилепсия (как правило, к эпистатусу ведет нарушение регулярности приема антиэпилептических препаратов)
  2. Черепно-мозговая травма (частая причина)
  3. Опухоль или другое объемное образование мозга (наиболее частая причина после эпилепсии)
  4. Воспалительные заболевания мозга и его оболочек
  5. Острое нарушение мозгового кровообращения (частая причина)
  6. Рубцово-спаечные нарушения церебральной ликвородинамики
  7. Дисметаболические состояния (алкогольная абстиненция, диабет, порфирия, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность, уремия, эклампсия, острая гипогликемия и др.)
  8. Отравления
  9. Общие инфекции, особенно с тяжелой интоксикацией и гипертермией

Эпилептический статус встречается с частотой 18-20 случаев на 100 000 населения и является одним из наиболее распространенных неврологических состояний. Наиболее часто эпилептический статус возникает у младенцев, детей младшего возраста и пожилых. Около 5% взрослых пациентов, находящихся под наблюдением эпилептических клиник, имели хотя бы один эпизод статуса в истории своей болезни, у детей эта цифра — около 10-25%. Наиболее частые «поставщики» статусов — лобнодолевые эпилепсии.

Лечение

Помощь при эпилептическом статусе заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий. При этом надо действовать быстро и энергично. Объем оказания первой помощи зависит от того, где случился эпилептический статус: на улице, в медицинском учреждении, на производстве, транспорте и т. д. Если статус развился дома, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи. До приезда бригады скорой помощи больного следует повернуть на бок, чтобы не произошла аспирация легких слизью и рвотными массами, а также предотвратить западение языка. Из полости рта удалить слизь и вынуть протезы зубов. Первая медицинская помощь по возможности преследует цели:

  1. купирование судорог;
  2. обеспечение проходимости дыхательных путей, предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слизи и рвотных масс или западения языка;
  3. поддержание сердечной деятельности;
  4. борьба с отеком мозга.

В некоторых крупных городах созданы специализированные неврологические бригады «скорой помощи», которые выезжают к ургентным неврологическим больным, в том числе к больным с эпилептическим статусом. Противосудорожные мероприятия начинаются с применения диазепама (седуксена, валиума). Внутривенно вводят (20 мг) 2 ампулы — 4 мл 0,5% раствора седуксена вместе с 16 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно!). Если внутривенное вливание затруднено, то седуксен вводят внутримышечно. Внутримышечно делается также инъекция литической смеси: промедол — 1 мл 2% раствора, анальгин — 2 мл 25% или 50% раствора, димедрол — 2 мл 1% раствора, новокаин — 2 мл 0,5% раствора. В качестве дегидратационного средства используют фуросемид (лазикс) 1—2 мл 2% раствора внутримышечно. Из сердечных средств внутривенно (медленно!) вводят коргликон 1 мл 0,06% раствора или дигоксин 0,5—1 мл 0,025% раствора.

Источник: wiki.monavista.ru