4 режим химиотерапии при туберкулезе схема

3.5. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

В фазе интенсивной терапии подросткам и взрослым назначают комбинацию как минимум из 5 противотуберкулезных препаратов, чувствительность к которым сохранена, например: пиразинамид, препарат из группы фторхинолонов, канамицин/амикацин или капреомицин, протионамид/этионамид и этамбутол. Назначение препаратов резервного ряда зависит от данных исследования лекарственной чувствительности выделяемых больным микобактерий туберкулеза, причем необходимо также учитывать данные о лекарственной устойчивости микобактерий по региону.

При положительной клинико-рентгенологической динамике и отрицательных результатах культурального исследования мокроты после 6 мес. химиотерапии переходят к фазе продолжения.

В фазе продолжения назначают не менее 3 препаратов из числа тех, чувствительность к которым сохранена. Длительность фазы продолжения – не менее 12 месяцев. Общую длительность курса химиотерапии определяют на основании микробиологического и клинико-рентгенологического обследования, а также в соответствии с утвержденной в установленном порядке максимально допустимой для данного препарата продолжительностью курса лечения.

Если через 6 месяцев лечения сохраняется бактериовыделение, решение о дальнейшей тактике принимает КЭК с участием хирурга.

У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно – исследовательских институтов.

4. Химиотерапия различных групп больных туберкулезом

4.1. Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от трех критериев:

эпидемическая опасность больного (микроскопическое исследование и посев мокроты или иного диагностического материала);

сведения об истории заболевания (впервые установленный диагноз или ранее лечившийся больной);

форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

4.2. Лечение каждой группы больных осуществляют по принятому стандарту. Оно должно приводить к определенным результатам в конкретные сроки. Подразделение больных туберкулезом на группы и подгруппы облегчает планирование химиотерапии, обеспечивает единство подходов к ее проведению, облегчает контроль и учет результатов лечения.

4.3. Химиотерапию в соответствии с режимом I получают:

— больные туберкулезом любой локализации с выделением кислотоустойчивых бактерий, обнаруженных при микроскопии мокроты или иного диагностического материала;

— больные распространенным туберкулезом легких (поражение более 2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение более 2 групп лимфатических узлов), плевры (обширный экссудативный или двусторонний плеврит), верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов даже при отрицательных результатах микроскопии мокроты;

— больные тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (менингит, осложненный туберкулез позвоночника, осложненный туберкулез костей и суставов, распространенный и/или осложненный туберкулез мочеполовой системы, распространенный и/или осложненный туберкулез женских гениталий, распространенный и/или осложненный абдоминальный туберкулез, осложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников с гормональной недостаточностью);

— больные с сочетанием активного внелегочного туберкулеза любой локализации и туберкулеза органов дыхания любой активности.

4.4. Химиотерапию в соответствии с режимом IIа получают больные, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более, но имеющие невысокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

— рецидивы туберкулеза любой локализации;

— туберкулез любой локализации при возобновлении лечения после перерыва длительностью 2 месяца и более при отсутствии микробиологических и клинико-рентгенологических признаков прогрессирования процесса.

4.5. Химиотерапию в соответствии с режимом IIб получают больные, имеющим высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза:

— больные туберкулезом любой локализации, принимавшие ранее противотуберкулезные препараты в течение 1 месяца и более:

у которых лечение в соответствии со стандартными режимами (I, II, III), оказалось неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение и/или рентгенологически обнаружено прогрессирование);

ранее получали неадекватную химиотерапию (неправильная комбинация препаратов, недостаточные дозы, принято менее 80% запланированных доз);

— больные туберкулезом любой локализации (в возрасте 12 лет и старше), даже если они не принимали ранее противотуберкулезные препараты:

при достоверном контакте с больными туберкулезом, выделяющими микобактерии, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. «множественная лекарственная устойчивость»);

при остро прогрессирующем туберкулезе.

4.6. Химиотерапию в соответствии с режимом III получают:

— больные малыми формами туберкулеза легких (поражение 1-2 сегментов), внутригрудных лимфатических узлов (поражение 1-2 групп лимфатических узлов), ограниченный плеврит при отсутствии кислотоустойчивых бактерий при микроскопии мазка мокроты или иного диагностического материала;

— больные менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза (неосложненный туберкулез позвоночника, неосложненный туберкулез костей и суставов, неосложненный туберкулез мочеполовой системы, ограниченный и неосложненный туберкулез женских гениталий, туберкулез периферических лимфатических узлов, ограниченный и неосложненный абдоминальный туберкулез, туберкулез кожи, туберкулез глаз, ограниченный и неосложненный туберкулезный перикардит, туберкулез надпочечников без явлений гормональной недостаточности).

4.7. Химиотерапию в соответствии с режимом IV получают:

— больные туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (т.н. «множественная лекарственная устойчивость»).

Источник: studfile.net

6.4. Стандартизованные режимы химиотерапии

Теоретические обоснования химиотерапии тубуркулеза.
В соответствии с теоретической моделью туберкулезной инфекции сущуствует четыре различных популяции МБТ, локализующиеся в туберкулезных очагах организма человека.

  1. Активно размножающаяся популяция МБТ, в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция является источником присутствия МБТ в мокроте и в окружающей среде. Такие MБТособенно чувствительны к изониазиду, и в меньшей степени, к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.
  2. Популяция МБТ, содержащаяся в кислой pH среде, главным образом внутриклеточно. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно. Пиразинамид является активным в кислой pH среде и особенно эффективным в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.
  3. Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически. Они наиболее эффективно уничтожаются рифампицином.
  4. Предполагают, что существует популяция МБТ активность, которых отсутствует.
Читайте также:  Аллергические сопли у ребенка как определить

Цели химиотерапии следующие:

  1. предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;
  2. достижения как можно раньше абацилирования мокроты;
  3. достижение полного излечения.

Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов к которым МБТ чувствительны. Уничтожение МБТ не происходит немедленно после начала противотуберкулезной химиотерапии. Поскольку риск селекции резистентных мутантов сохраняется, химиотерапиия должна продолжаться до тех пор, пока популяция МБТ будет существенно уменьшена. Это положение обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов, в начальной, интенсивной стадии лечения туберкулеза. Медленное / интермитирующее размножение МБТ, с относительно небольшим числом бактерий редко содержит резистентные мутанты. Однако, поскольку их размножение замедленно, или неустойчиво, большинство противотуберкулезных препаратов относительно таких МБТ менее эффективны, по сравнению с быстро размножающимися МБТ. Эти организмы имеют тенденцию выживать в туберкулезных очагах, несмотря на химиотерапию и часто являются причиной активации туберкулеза. Чтобы уничтожать эти МБТ и стерилизовать очаги антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени. Эта цель достигается в течение фазы продолжения лечения туберкулеза. Такой подход гарантирует полное излечение без руактиваций.

Курс химиотерапии в соответствии с рекомендациями Миздрава РФ состоит из двух фаз с разными задачами:

  1. фаза интенсивной терапии;
  2. фаза продолжения терапии.

1. Фаза интенсивной терапии направлена: на ликвидацию клинических проявлений заболевания;

  • 1.1. максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза, с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости;
  • 1.2. уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

2. Фаза продолжения терапии направлена:

  • 2.1. на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции;
  • 2.2. обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса;
  • 2.3. восстановление функциональных возможностей больного.

Режим химиотерапии включает:

  1. выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов;
  2. длительность их приема;
  3. сроки и содержание контрольных обследований;
  4. организационные формы химиотерапии определяются в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

Первый режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и / или распространенным, либо осложненным поражением различных органов.

Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Второй Б (II б) режим химиотерапии назначают больным с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий до получения результатов микробиологического исследования. К их числу относятся:

  1. больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии, либо имеет место обострение или прогрессирование процесса на фоне лечения;
  2. больные, не получавшие ранее противотуберкулезные препараты, но у которых имеются веские основания для предположений о лекарственной устойчивости по анамнестическим и / или клиническим данным.

Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и не осложненными формами туберкулеза.

Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (2 H R Z E).
Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз, длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии вопрос о переходе ко второму этапу лечения решает комиссия, на основании данных клинико – рентгенологического и микробиологического исследования. При появлении бактериовыделения (по резуль- татам микроскопии мокроты) и / или в случае отрицательной клинико – рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и
соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов, лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности, больного направляют в специализированное противотуберкулезное учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя.

При положительной клинико – рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят ко второму этапу лечения – фазе продолжения. В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата – изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев ежедневно (4HR) или в интермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4H3R3). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев (6HE).

Организация химиотерапии больных туберкулезом.

Лечение больных туберкулезом должно проводится под контролем врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре, с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях.

Читайте также:  Дешевые сосательные таблетки от горла

Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально – бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий. Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформлением соответствующей документации. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.

Стандартные определения исхода лечения.

Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии применяется не менее одного раза в три месяца анализ с использованием следующих стандартных определений исхода лечения:

  1. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически.
    Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения и у него при положительной клинико – рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем 2 – кратно (на 5 месяце и в конце курса химиотерапии).
  2. Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически.
    Больной с исходно отсутствовавшим бактериовыделением полностью прошел курс химиотерапии и у него достигнута положительная клинико – рентгенологическая динамика.
  3. Неэффективный курс химиотерапии.
    У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-ом месяце химиотерапии и позже. У больного с исходно отсутствовавшим бактериовыделением имеет место отрицательная клинико – рентгенологическая динамика.
  4. Досрочное прекращение химиотерапии.
    Больной прервал лечение на 2 месяца и более.
  5. Смерть.
    Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.
  6. Больной выбыл из под наблюдения.
    Больной выбыл из под наблюдения проводившего химиотерапию учреждения (в другую административную территорию или ведомство) и результат курса химиотерапии неизвестен.

Множественная лекарственная устойчивость/резистентность (МЛУ).

Если результаты, проведенного лечения, заставляют предполагать устойчивость к изониазиду и рифампицину, то лечение такого больного крайне затруднительно. Резервные препараты являются более слабыми и вызывают много побочных эффектов. Такой больной должен получать лечение в условиях специализированного стационара. В специализированном центре могут назначить одновременно 4 или 5 препаратов, а также использовать препараты, которые ранее не назначались больному и к которым МБТ больного возможно чувствительны. Когда в мокроте не будут обнаруживаться МБТ, обычно отменяют 1 или 2 из наиболее слабых или токсичных препаратов и продолжают лечение не менее 18 месяцев.

Такое лечение может быть успешным, но оно требует очень квалифицированное наблюдение и поддержку пациента переносить побочные реакции препаратов.

Источник: tuberkulez-forever.com

4 режима химиотерапии при туберкулезе

Химиотерапия туберкулеза заключается в применении специальной группы лекарств, которые могут быстро справляться с микобактериями – возбудителями этой патологии. Данные лекарственные средства имеют название противотуберкулезные, а терапия называется антибактериальной, т.е. воздействующей на МБТ. Эффективность и надежность химиотерапии напрямую зависит от массы условий, которые непременно нужно соблюдать при лечении туберкулеза.

Принципы проведения химиотерапии

Главные принципы лечения воспаления полости легких при помощи химиопрепаратов были разработаны еще в 20 веке и с тех пор подвергались постоянному совершенствованию. Все принципы лечения, которые являются основными при проведении химиотерапии, были подтверждены официальными документами, которые подтверждают эффективность проведения процедуры.

Об эффективности химиотерапии можно судить по скорому ослаблению или уничтожению палочки Коха, а также предотвращению появления мутированных МБТ, которые наделены сильной устойчивостью ко многим современным препаратам для избавления от туберкулеза.

Химиотерапия при развитии туберкулеза состоит из 2 этапов:

  • интенсивный режим лечения;
  • режим продолжения лечения.

На первом этапе химиотерапии уничтожается максимально возможное количество микобактерий. Во время интенсивного режима устраняются острые проявления заболевания, прекращается бактериовыделение, а полость легких начинает свое активное восстановление.

Второй этап также важен, так как именно он способствует закреплению результатов лечения. Лекарственные препараты, которые будет принимать больной на данном этапе, будут предупреждать размножение бактерий, а также защищать от них полость легких.

К современным принципам двухэтапной химиотерапии, которая вызвана наличием туберкулезной палочки в человеческом организме, относится:

  • раннее начало лечения;
  • комплексность;
  • использование сразу нескольких медицинских препаратов;
  • строгое соблюдение курса лечения и его непрерывность;
  • контроль за лечением заболевания.

Эффективное лечение данной патологии можно значительно повысить благодаря своевременной диагностике этого заболевания и вовремя начатой химиотерапии – до начала развития необратимых изменений в полости легких и других органах пациента.

Режимы химиотерапии

Такое понятие, как режим химиотерапии включает в себя определенное сочетание лекарственных средств, их оптимальную дозу, способ применения лекарства и путь введения препарата.

Благодаря сочетанию указанных факторов удается отнести каждый конкретный случай к специально отведенной категории.

Существуют следующие режимы проведения химиотерапии:

  • Режим 1 – назначают пациентам, у которых впервые был выявлен туберкулез, а в данных проведенного анализа мокроты видны бактериовыделения. Также 1 режим назначается для тех пациентов, у кого диагностируются распространенные формы туберкулеза легких, но отсутствует бактериовыделение. Важно: этот режим лечения позволит быстро побороть заболевание только в тех регионах, где устойчивость микобактерий ниже 5%. Если у пациента полностью сохраняется чувствительность палочки Коха к современным лекарствам, ему тоже рекомендован 1 режим проведения химиотерапии.
  • Режим 2а – назначают больным с воспалением легких в результате развития палочки Коха, у которых наблюдается рецидив. Важно: рецидив возникает в результате слабой и неправильной химиотерапии, проведенной более 1 месяца назад. Важно: этот режим назначается людям лишь в случае минимального риска развития привыкания микобактерии к подобранным препаратам.
  • Режим 2б – используется для лечения людей с высоким риском возникновения привыкания палочки Коха к лекарственным составам, необходимым для лечения заболевания.
  • Режим 3 – его назначают больным, у которых были впервые выявлены формы туберкулеза легких, не характеризующиеся наличием бактериовыделения. Чаще всего это пациенты с очаговым туберкулезом, а также туберкулемами.
  • Режим 4 – назначается пациентам с воспалением полости легких, у которых возникает выделение в окружающую среду микобактерии с МЛУ.
Читайте также:  Сердечный кашель у ребенка признаки

Важно: пациенты с воспалением легких, которые выделяют бактерии с МЛУ, делятся на 2 группы:

  1. Больные с высокой устойчивостью к туберкулезным препаратам, которые не в силах побороть воспаление.
  2. Больные с МЛУ МБТ, которые способны сочетать лечение туберкулезными и резервными лекарственными составами.

Пациенты, которые относятся к 1 группе, могут быть уверены, что курс химиотерапии поможет побороть воспаление легких, так как 4 режим химиотерапии включает в себя определенную группу лекарств, «полезных» для человека.

У пациентов из 2 группы прогноз можно назвать неблагоприятным, так как в таком случае лечение вызывает некоторые трудности, поскольку нет возможности применить полный набор медицинских лекарств, которые способны полностью побороть заболевание.

При этом желательно применять ускоренные способы и методы исследования, чтобы в короткий срок поставить верный диагноз.

Стоит знать, что выбор режима для проведения зависит не от клинической формы патологии, а от величины популяции бактерий.

Именно поэтому всех больных можно разделить на 4 группы:

  1. Пациенты, которые в первый раз заразились туберкулезом легких, анализы которого показывают положительные результаты, исходя из исследования мазков.
  2. К данной группе относятся лица с рецидивом болезни, у которых лечение патологии было неэффективным (мазок на обследование мокроты дал положительный результат) или прервалось сразу после спадания симптомов заболевания.
  3. Сюда относятся пациенты, которые помимо воспаления легких имеют легкую форму поражения паренхимы, где анализы мокроты показывают отрицательные результат. Также к этой группе можно отнести больных, страдающих нетяжелым внутрилегочным туберкулезом.
  4. В эту категорию входят пациенты с хроническим течением воспаления полости легких и бронхов, где даже химиотерапия не может дать полного результата лечения.

Лечение пациентов, страдающих легочным туберкулезом

Быстрый результат лечения можно получить при своевременном проведении химиотерапии, желательно сразу же после выявления болезни. Немалое влияние на быстроту и качество избавления от воспаления оказывает продолжительность химиотерапии, поскольку ранний отказ от приема лекарств или неполный курс лечения не позволят получить положительный и надежный результат. В результате этого у пациента может наблюдаться обострение патологии, что чревато негативными последствиями для организма.

Но также не стоит долго принимать группу лекарственных средств, так как это грозит появлением побочных реакций в организме человека, а также скорому привыканию бактерий к их составу.

  1. На первой стадии лечения больным назначается 4 состава, способных побороть воспаление. Длительность такой химиотерапии составляет 2 месяца – если после этого анализ мазка показал наличие бактериовыделения, то прием химиопрепаратов увеличивается еще на 1-2 месяца.На второй стадии химиотерапии больному назначается всего 2 препарата, которые стоит принимать на протяжении 4 месяцев.
  2. При возникновении рецидива или при несоблюдении комплексной терапии больному в качестве лечения назначается 5 препаратов, которые стоит принимать по определенной схеме, выписанной врачом.
  3. Тем пациентам, у которых во время проведения анализа мокроты не было обнаружено в организме МБТ, во время интенсивной стадии химиотерапии применяются 3 основные формы препарата, после чего стоит перевести лечение на 2 лекарства, которые стоит принимать на протяжении 4 месяцев.
  4. У больных с хроническим течением патологии лечение проводится по индивидуальной схеме, которая обязательно учитывает устойчивость бактерий к рекомендуемым врачом химиопрепаратам.

Для того чтобы лечение химиопрепаратами было эффективным, нужно обеспечить регулярный прием лекарственных средств, который проводится в течение определенного срока. В стационарных условиях прием назначенных препаратов выполняется под постоянным наблюдением врачей, точно соблюдая все рекомендации.

Удобство контролируемой терапии обеспечивается благодаря использованию нескольких средств, в которых содержится 2-4 препарата. При этом стоит помнить, что нерегулярный прием составов может закончиться прогрессированием заболевания и развитием осложнений.

В противном случае даже такой эффективный метод лечения, как химиотерапия, не сможет с первого раза оказать должного эффекта на организм и больному понадобится проходить эту процедуру несколько раз. Кроме того, возникает вероятность привыкания бактерий ко многим препаратам, что ведет к более долгому и кропотливому лечению.


Источник: tuberkulez03.ru